Formulir PPDB 2012/2013

PEMERINTAH  KABUPATEN TANGERANG

DINAS  PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 3 SOLEAR

Jl. Tigaraksa-Cikuya Ds. Munjul Kec. Solear Kab. Tangerang 15730

Telp. (021) 5990581 Email: smpn3.solear@gmail.com website: smpn3solear.blogspot.com

 

Nomor Pendaftaran       : ………………………(diisi oleh petugas)

FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMP NEGERI 3 SOLEAR TAHUN AJARAN 2012/2013

A.  Informasi Umum

1.      Nama                               : .......................................................................................................

2.      NISN                                : .......................................................................................................

3.      NIK pada Kartu Keluarga                                        : .......................................................................................................

4.      Tempat Lahir                   : .......................................................................................................

5.      Tanggal Lahir                   : .......................................................................................................

6.       Jenis Kelamin                   :             Laki-laki            Perempuan

7.       Agama                            : .......................................................................................................

8.       Asal Sekolah                   : .......................................................................................................

B.  Data Orang Tua Calon Peserta  Didik

1.   Nama Ayah                      :  .......................................................................................................

2.   Pekerjaan Ayah                :  .......................................................................................................

3.   Nama Ibu                         :  .......................................................................................................

4.   Pekerjaan Ibu                   :  .......................................................................................................

5.   Nama Wali                       :  .......................................................................................................

6.   Pekerjaan Wali                 :  .......................................................................................................

7.   Alamat                             :  .......................................................................................................

RT                                   :  ...............……. RW : .......................... Blok.................No...........

Desa / Kelurahan             :  .......................................................................................................   

Kecamatan                       :  .......................................................................................................

Kabupaten / Kota             :  .......................................................................................................

Nomor Telepon               :  .......................................................................................................

C.  Nilai SKHUN SD/MI

NILAI AKHIR
B. INDONESIA	MATEMATIKA	IPA	JUMLAH

Demikian formulir ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

                                                                                     Tangerang, …........................................ 2012

                                                                                                             Hormat  saya,

                                                                                                 (………………….....................…………….)

Formulir ini dapat diperbanyak

 

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya

Nama                              : ................................................................................. .......................

Tempat, tanggal lahir     : ................................................................................. .......................

Nama Orang tua             : ................................................................................. .......................

Asal sekolah                   : ................................................................................. .......................

Menyatakan bersedia :

1. Mengikuti seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMP Negeri 3 Solear Tahun Pelajaran 2012/2013
2. Menerima dengan sepenuh hati atas segala keputusan Panitia PPDB SMP Negeri 3 Solear
3. Mengikuti Program/kegiatan sekolah, setelah diterima sebagai peserta didik baru di SMP Negeri 3 Solear (diawali dengan mengikuti Masa Bimbingan Siswa Baru)
4. Mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar dengan Aktif setelah diterima sebagai peserta didik baru di SMP Negeri 3 Solear

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan semestinya.

                                                                                     Tangerang, .......................................  2012

      Mengetahui,                                                                               Yang menyatakan,

      Orang Tua/wali Calon Siswa,                                                     Calon siswa

      (.............................................)                                                 (...............................................)