Senin, 25 Juni 2012

Formulir PPDB 2012/2013

PEMERINTAH  KABUPATEN TANGERANG

DINAS  PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 3 SOLEAR

Jl. Tigaraksa-Cikuya Ds. Munjul Kec. Solear Kab. Tangerang 15730

Telp. (021) 5990581 Email: smpn3.solear@gmail.com website: smpn3solear.blogspot.com








 
Nomor Pendaftaran       : ………………………(diisi oleh petugas)

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI 3 SOLEAR TAHUN AJARAN 2012/2013

A.  Informasi Umum

1.      Nama                               : .......................................................................................................
2.      NISN                                : .......................................................................................................
3.      NIK pada Kartu Keluarga                                        : .......................................................................................................
4.      Tempat Lahir                   : .......................................................................................................
5.      Tanggal Lahir                   : .......................................................................................................
6.       Jenis Kelamin                   :             Laki-laki            Perempuan
7.       Agama                            : .......................................................................................................
8.       Asal Sekolah                   : .......................................................................................................

B.  Data Orang Tua Calon Peserta  Didik

1.   Nama Ayah                      :  .......................................................................................................
2.   Pekerjaan Ayah                :  .......................................................................................................
3.   Nama Ibu                         :  .......................................................................................................
4.   Pekerjaan Ibu                   :  .......................................................................................................
5.   Nama Wali                       :  .......................................................................................................
6.   Pekerjaan Wali                 :  .......................................................................................................
7.   Alamat                             :  .......................................................................................................
RT                                   :  ...............……. RW .......................... Blok.................No...........
Desa / Kelurahan             :  .......................................................................................................   
Kecamatan                       :  .......................................................................................................
Kabupaten / Kota             :  .......................................................................................................
Nomor Telepon               :  .......................................................................................................

C.  Nilai SKHUN SD/MI
NILAI AKHIR
B. INDONESIA
MATEMATIKA
IPA
JUMLAH





Demikian formulir ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

                                                                                     Tangerang, …........................................ 2012
                                                                                                             Hormat  saya,



                                                                                                 (………………….....................…………….)

Formulir ini dapat diperbanyak
 
 


SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan di bawah ini saya

Nama                              : ................................................................................. .......................
Tempat, tanggal lahir     : ................................................................................. .......................
Nama Orang tua             : ................................................................................. .......................
Asal sekolah                   : ................................................................................. .......................


Menyatakan bersedia :
  1. Mengikuti seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMP Negeri 3 Solear Tahun Pelajaran 2012/2013
  2. Menerima dengan sepenuh hati atas segala keputusan Panitia PPDB SMP Negeri 3 Solear
  3. Mengikuti Program/kegiatan sekolah, setelah diterima sebagai peserta didik baru di SMP Negeri 3 Solear (diawali dengan mengikuti Masa Bimbingan Siswa Baru)
  4. Mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar dengan Aktif setelah diterima sebagai peserta didik baru di SMP Negeri 3 Solear
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan semestinya.



                                                                                     Tangerang, .......................................  2012
      Mengetahui,                                                                               Yang menyatakan,
      Orang Tua/wali Calon Siswa,                                                     Calon siswa




      (.............................................)                                                 (...............................................)

Tidak ada komentar:

Posting Komentar