PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 3 SOLEAR
Jl. Tigaraksa-Cikuya Ds. Munjul Kec. Solear Kab. Tangerang 15730
Telp. (021)
5990581 Email: smpn3.solear@gmail.com website: smpn3solear.blogspot.com
Nomor Pendaftaran : ………………………(diisi oleh
petugas)
FORMULIR
PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI 3 SOLEAR TAHUN AJARAN 2012/2013
A. Informasi Umum
1.
Nama : .......................................................................................................
2.
NISN : .......................................................................................................
3.
NIK pada Kartu Keluarga : .......................................................................................................
4.
Tempat Lahir : .......................................................................................................
5.
Tanggal Lahir : .......................................................................................................
6. Jenis Kelamin
: Laki-laki Perempuan
7.
Agama :
.......................................................................................................
8.
Asal Sekolah : .......................................................................................................
B. Data Orang
Tua Calon Peserta Didik
1. Nama Ayah : .......................................................................................................
2. Pekerjaan Ayah : .......................................................................................................
3. Nama Ibu : .......................................................................................................
4. Pekerjaan Ibu : .......................................................................................................
5. Nama Wali : .......................................................................................................
6. Pekerjaan Wali : .......................................................................................................
7. Alamat : .......................................................................................................
RT : ...............……. RW : .......................... Blok.................No...........
Desa / Kelurahan : .......................................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................................
Kabupaten / Kota : .......................................................................................................
Nomor Telepon :
.......................................................................................................
C. Nilai SKHUN SD/MI
NILAI AKHIR
|
|||
B. INDONESIA
|
MATEMATIKA
|
IPA
|
JUMLAH
|
Demikian formulir ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Tangerang,
…........................................
2012
Hormat saya,
(………………….....................…………….)
|
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya
Nama :
................................................................................. .......................
Tempat,
tanggal lahir : ................................................................................. .......................
Nama
Orang tua : ................................................................................. .......................
Asal
sekolah : ................................................................................. .......................
Menyatakan bersedia :
- Mengikuti seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMP Negeri 3 Solear Tahun Pelajaran 2012/2013
- Menerima dengan sepenuh hati atas segala keputusan Panitia PPDB SMP Negeri 3 Solear
- Mengikuti Program/kegiatan sekolah, setelah diterima sebagai peserta didik baru di SMP Negeri 3 Solear (diawali dengan mengikuti Masa Bimbingan Siswa Baru)
- Mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar dengan Aktif setelah diterima sebagai peserta didik baru di SMP Negeri 3 Solear
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan
tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan semestinya.
Tangerang, ....................................... 2012
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orang
Tua/wali Calon Siswa, Calon siswa
(.............................................) (...............................................)